EMS Research : Painel de Registo Médico

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Obrigado pelo tempo despendido ao efectuar o registo como especialista entrevistado.
Asseguramos que iremos entrar em contacto consigo unicamente para o convidar a participar na pesquisa connosco, e não para efeitos de vendas ou promocional.

Painel de Registo Médico
Título:
Primeiro nome: *obrigatório
Sobrenome: *obrigatório
Sexo: *obrigatório
Ano de conclusão do curso: *obrigatório
Nome do local de trabalho: *obrigatório
Morada 1: Se preferir que o seu pagamento seja feito
Morada 2: via correio, forneça a sua morada, cidade e código postal.
Cidade: *obrigatório
Codigo Postal: *obrigatório
País: *required
Numero de telemóvel: *
Telefone do trabalho: *
Telefone de casa: * (pelo menos um dos campos marcados com * é necessário)
E-mail: * (o nosso método de contacto preferencial é através de e-mail, visto ser menos intrusivo)
Fax: *
Melhor horário para o contactar : *required
Método de contacto preferencial:

- Telefone do trabalho
- Telemóvel
- Correio
- E-mail
- Fax
- Telefone de casa
- Não se aplica

Dia da semana para contacto : *required

Qual é a forma de pagamento que prefere: Cheque: Transferência bancária: (Iremos contactá-lo/a em ocasiões separadas para as informações bancárias)

Sua graduação:

Qual é a sua especialidade?: *required
Caso tenha, qual é a sua sub-especialidade: *optional

Àrea de interesse: *optional

Ano de conclusão da especialidade *required

Está associado a algum hospital de ensino, um membro activo de alguma associação médica, comitiva ou qualquer outro não aqui mencionado?

Se sim, por favor indique: *optional

Quantos pacientes, sob os seus cuidados, trata por mês *required

Quantas prescrições passa num mês?: *required

Existe alguma medicação que prescreve
mais que outras, de forma regular?: *required

Pertence a alguma comitiva ou grupo de trabalho?
Por favor explique: *required

Nome da secretária (caso tenha): *optional
Contacto da secretária (caso tenha): *optional

E-mail da secretária (caso tenha): *optional

Quem considera, na sua área, ser líder de opiniões?

Nome 1: *optional
Hospital: *optional
Nome 2: *optional
Hospital: *optional