EMS Research : Registration Panels

General

General

Language:

Dziekujemy za poswiecenie czasu, aby zarejestrowac sie w naszym panelu. Zapewniamy, ze bedziemy sie z Panstwem kontaktowac tylko i wylacznie w celu zaproszenia Panstwa do udzialu w naszych badaniach. Firma nasza zajmuje sie tylko i wylacznie badaniami rynku i opinii publicznej.

Panel Rejestracyjny
Tytuł:
Imię: *required
Nazwisko: *required
Płeć: *required
Kiedy zdobył Pan/Pani kwalifikacje: *required
Nazwa Szpitala: *required
Adres 1:
Adres 2:
Miasto: *required
Kod pocztowy: *required
Kraj: *required
Tel. komórkowy: *
Tel. slużbowy: *
Tel. domowy: * (przynajmniej jedno z pól zaznaczonych *)
Adres email: * (jest wymagane)
Numer faksu: *
Preferowany czas kontaktu: *required
Preferowane metody kontaktu:

- Tel. slużbowy
- Tel. komórkowy
- Poczta
- Email
- Faks
- Tel. domowy
- N/A

Preferowany dzień kontaktu: *required

Jak chciałby Pan/Pani otrzymać gratyfikację: Czek: Przelew: (skontaktujemy się w celu pobrania szczegółowych danych)

Stopień:

Podstawowa specjalizacja?: *required
Jaka jest Pani/Pana dodatkowa specjalizacja: *optional

Obszar zainteresowań: *optional

How many years have you been
in practice, since specialising?: *required

Iloma pacjentami zajmuje się Pani/Pan w ciągu miesiąca?: *required

Ile recept wydaje Pani/Pan w ciągu miesiąca: *required

Czy są jakieś lekarstwa które przpisuje Pani/Pan częściej niż inne?: *required

Czy jest Pani/Pan członkiem jakiegoś stowarzyszenia?: *required

Imię sekretarki: *optional
Numer kontaktowy do sekretarki (jeśli istnieje): *optional

Adres email sekretarki *optional

Kogo uważa Pani/Pan za liderów w Pani/Pana specjalizacji?

Imię i Nazwisko: *optional
Nazwa szpital: *optional