EMS Research : Registration Panels

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Language:

La ringraziamo per dedicare del tempo alla registrazione in qualita' di intervistato specializzato.
Le assicuriamo che la contatteremo soltanto per invitarla a partecipare a ricerche di mercato da noi condotte e non la contatteremo per alcuna vendita o promozione.

Registrazione medici
RUOLO:
NOME: *required
COGNOME: *required
SESSO: *required
ANNI DI QUALIFICAZIONE: *required
NOME DELL'OSPEDALE: *required
INDIRIZZO 1: Se desidera che Le sia spedito il pagamento
INDIRIZZO 2: perfavore inserisca l'indirizzo.il CAP e la citta'
CITTA': *required
CAP: *required
PAESE: *required
TEL. CELLULARE: *
TEL. LAVORO: *
TEL. CASA: * (e' necessario compilare almeno un campo con l'asterisco)
E.MAIL: * (per maggior riservatezza preferiremmo contattarla via e.mail)
FAX: *
CONTATTARE PREFERIBILMENTE: *required
METODO DI CONTATTO PREFERITO:

- Telefono lavoro
- Cellulare
- Posta
- Email
- Fax
- telefono casa
- N/A

GIORNO PREFERITO PER IL CONTATTO: *required

Come preferirebbe ricevere il pagamento?: Assegno: Bonifico Bancario : (la contatteremo successivamente per i dati bancari)

Livello Professionale:

Qual e' la sua primaria specializzazione?: *required
Quali sono le sue altre specializzazioni: *optional

Settori di particolare interesse: *optional

Da quanti anni pratica?: *required

Lei si sta specializzando presso qualche ospedale, oppure e' membro attivo di associazioni mediche o di comitati o di qualsiasi altro organo o associazione?

Se si per favore specifichi: *optional

Quanti pazienti Lei segue personalmente in media al mese?: *required

Quante prescrizioni Lei effettua in media al mese?: *required

Ci sono alcuni farmaci che Lei prescrive piu' di altri regolarmente?: *required

Lei fa parte di un comitato o di un gruppo di lavoro?
Per favore specifichi: *required

Nome della segretaria/o (se presente): *optional
Contatto della segreteria (se presente): *optional

Indirizzo e.mail della segreteria (se presente): *optional

Chi ritiene che siano gli opinion
leaders nel suo settore?

Nome: *optional
Ospedale: *optional
Nome2: *optional
Ospedale: *optional