EMS Research : Ιατρός φόρμα συμμετοχής

General

General

Language:

Σας ευχαριστύμε για τον χρόνο σας να εγγραφείτε ως εξειδικευμένος Σας διαβεβαιώνουμε ότι θα επικοινωνήσουμε μαζί σας μόνο για να σας καλέσουμε να
συμετάσχετε σε έρευνα με μας και οχι για οποιαδήποτε πώληση ή προώθηση

Ιατρός φόρμα συμμετοχής
Τίτλος:
Όνομα: *Υποχρεωτικό
Επώνυμο: *Υποχρεωτικό
Φύλο: *Υποχρεωτικό
‘Έτος ολοκλήρωσης της πρακτικής: *required
Όνομα νοσοκομείου: *Υποχρεωτικό
Διεύθυνση 1: Αν επιθυμείτε ταχυδρομική πληρωμή
Διεύθυνση 2: Παρακαλώ δώστε διεύθυνση,πόλη και ταχυδρομιλό κώδικα
Πόλη: *Υποχρεωτικό
Ταχυδρομικός κώδικας: *Υποχρεωτικό
Χώρα: *required
Κινητό: *
Τηλέφωνο εργασίας: *
Τηλέφωνο οικίας: * (τουλάχιστον ένα απο τα πεδία που σημειώνεται με * απαιτείται)
Ηλεκτρονική διεύθυνση: * (προτινώμενη μέθοδος επικοινωνίας είναι το email #ως το λιγότερο παρεμβατικό
Αριθμός fax: *
Προτινώμενη ώρα επικοινωνίας: *required
Προτινώμενη μέθοδος επικοινωνίας:

- Τηλέφωνο εργασίας
- Κινητό
- Ταχυδρομίο
- ηλεκτρονική διεύθυνση
- Fax
- Τηλέφωνο οικίας
- N/A

Προτινώμενη ημέρα επικοινωνίας: *required

Πως θα επιθυμούσατε να παραλαμβάνετε τις πληρωμές σας: επιταγή: μέσω τραπέζης: (Θα επικοινωνήσουμε χωριστά για πληροφορίες λογαριαμού)

ο βαθμός σας:

Ποιά είναι η κύρια ειδικότητα σας?: *required
Αν έχετε κάποια άλλη ειδικότητα παρακαλώ προσδιορίστε: *optional

Αντικείμενο ενδιαφέροντος: *optional

Χρόνια άσκησης ειδικότητας : *required

Είστε μέλος σε εκπαιδευτικό νοσοκομείο,ενεργό μέλος κάποιας ιατρικής ένωσης ή επιτροπής ή οτιδήποτε άλλος που δεν αναφέρετε εδώ

Αν ναι παρακαλώ δώστε πληροφορίες: *optional

Σε πόσους ασθενείς υπό την φροντίδα
σας κάνετε θεραπεία κάθε μήνα: *Υποχρεωτικό

Πόσες συνταγές διαχειρίζεστε σε ένα μήνα?: *Υποχρεωτικό

Υπάρχουν κάποια φάρμακα που συνταγογραφείτε περισσότερο απο άλλα σε τακτική βάση?: *required

Είστε μέρος οποιασδήποτε επιτροπής ή ομάδας εργασίας?: *required

Όνομα γραμματέως(αν υπάρχει): *optional
Τηλέφωνο επικοινωνίας γραμματέως: *optional

Ηλεκτρονική διεύθυνση γραμματέως: *optional

Ποιοι πιστεύετε οτί είναι οι καλύτεροι κατά την γνώμη σας σε αυτό το θέμα?

Όνομα 1: *optional
Νοσοκομείο: *optional
Όνομα 2: *optional
Νοσοκομείο: *optional