EMS Research : Registration Panels

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Merci de prendre le temps de vous inscrire comme spécialiste sur notre Panel de Professionnels.
Nous pouvons vous assurer que nous vous contacterons seulement dans le but de prendre part à nos recherches et non dans un but commercial.

Panel de Professionnels de la santé
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Depuis combien d’années êtes vous diplômé: *required
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Téléphone domicile: * (Au moins un des champs marqués * est requis)
Adresse Email: * (notre méthode de contact préféré est l’email, car moins intrusive.)
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Meilleure méthode pour vous contacter :

- Téléphone professionnel
- Portable
- Courrier
- Email
- Fax
- Téléphone domicile
- N/A

Jour idéal pour vous contacter: *required

Comment préférez vous recevoir vos paiements: Chèque: Transfert bancaire: (nous vous contacterons séparément pour recevoir vos détails bancaires)

Quel est votre titre professionnel:

Quelle est votre spécialité principale?: *required
Quelle est votre spécialité secondaire,
si vous en avez une: *optional

Quel est votre domaine de compétences particulier: *optional

Depuis combien d’années pratiquez vous votre spécialisation ?: *required

Travaillez vous dans un hospital universitaire?
Etes-vous membre actif d’une association?
Travaillez vous dans une clinique ou autre structure que nous n’avons pas mentionnée?
Si oui, veuillez préciser ci-contre: *optional

Combien de patients traitez vous
lors d’un mois type ?: *required

Combien d’ordonnances prescrivez
vous dans un mois type?: *required

Il y a-t-il un médicament que vous prescrivez plus
que d’ autres au cours d’un mois type?: *required

Faites vous partie d’un comité ou groupe de travail?
Veuillez préciser: *required

Nom de la personne à contacter
au secrétariat (s’il y en a un): *optional

Numéro de téléphone du secrétariat: *optional

Adresse Email du secrétariat: *optional

Qui est, selon vous, le leader d’opinion
dans votre domaine?

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Hôpital: *optional