EMS Research : Registration Panels

General

General

Language:

Bedankt voor het nemen van de tijd om te registeren als deskundige. We verzekeren u dat we u alleen zullen benaderen om u uit te nodigen mee te doen in onderzoeken van ons, en niet voor commerciele doeleinden.

Physician Registration Panel
Titel:
Voornaam: *required
Achternaam: *required
Geslacht: *required
Aantal jaren sinds bevoegdheid: *required
Naam ziekenhuis: *required
Adres 1: Als u uw betaling per post wilt ontvangen,
Adres 2: verschaf dan alstublieft uw adres, stad en postcode.
Stad: *required
Postcode: *required
Land: *required
Mobiel nummer: *
Werk nummer: *
Thuis nummer: * (ten minste 1 van de vakken gemarkeerd met * is benodigd)
E-mail adres: * (e-mail is de contact-methode waaraan wij voorkeur geven, aangezien dit het minst storend is)
Fax nummer: *
Voorkeur tijd voor contact: *required
Voorkeur methode voor contact:

- Werk telefoon
- Mobiele telefoon
- Post
- Email
- Fax
- Thuis telefoon
- N.v.t.

Voorkeur dag voor contact: *required

Naar welke betaalmethode gaat uw voorkeur uit: Cheque: Overschrijving: (*wij zullen afzonderlijk contact met u opnemen voor bankgegevens.)

Wat is uw graad?:

Wat is uw specialiteit?: *required
Wat is uw sub-specialiteit, als enige: *optional

Interesse-gebied: *optional

Hoeveel jaar bent u al in de praktijk, sinds u bent gespecialiseerd?: *required

Bent u aangesloten bij een academisch ziekenhuis, een actief lid van een medische vereniging, of een commissie of iets anders dat niet hier wordt genoemd?
Zoja, geef dan alstublieft details: *optional

Hoeveel patienten behandelt u in een normale maand? *required

Hoeveel recepten schrijft u uit in een normale maand?
*required

Zijn er medicijnen die u meer voorschrijft dan anderen op regelmatige basis? *required

Maakt u deel uit van een commissie of werkgroep? Zoja, geef dan alstublieft details: *required

Naam secretaresse (als u die heeft): *optional
Contact nummer secretaresse (als u die heeft): *optional

E-mail adres secretaresse (als u die heeft): *optional

Wie zijn volgens u de opinieleiders in uw vakgebied?

Naam 1: *optional
Ziekenhuis: *optional
Naam 2: *optional
Ziekenhuis: *optional