EMS Research : Registration Panels

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Physician Registration Panel
Anrede:
Vorname: *required
Nachname: *required
Geschlecht: *required
Wann haben Sie Ihre Ausbildung zum Facharzt abgeschlossen?: *required

Name des Krankenhauses/der Praxis: *required
Adresse 1: Falls Sie möchten , dass wir Ihnen Ihre Aufwandsentschädigung per Post zuschicken
Adresse 2: füllen Sie bitte alle Adressfelder aus
Stadt: *required
Postleitzahl: *required
Land: *required
Telefon, mobil: *
Telefon, geschäftlich: *
Telefon, privat: * (Mindestens eines der mit einem * gekennzeichneten Felder ist erforderlich )
Email: * (unsere bovorzugte Kontaktmethode ist per Email, da dies am wenigsten intrusiv ist)
Fax: *
Bevorzugte Tageszeit der Kontaktaufnahme: *required
Bevorzugte Art der Kontaktaufnahme:

- Festnetz Geschäftlich
- Handy
- Post
- Email
- Fax
- Privat
- Keine Angabe

Bevorzugter Tag der Kontaktaufnahme: *required

Moechten Sie lieber per Scheck oder Banküberweisung bezahlt werden?: Scheck: Banküberweisung:

Ihr Grad:

Hauptfachgebiet: *required
Falls Sie ein Nebenfachgebiet haben,
geben Sie dieses bitte an: *optional

Spezialgebiet: *optional

In welchem Jahr haben Sie angefangen in Ihrem Fachgebiet zu arbeiten?: *required

Sind Sie einem Lehrkrankenhaus angehörig, ein aktives Mitglied einer Vereinigung oder auf andere Art und Weise einer Institution verbunden?
Wenn ja, geben Sie bitte weitere Details hierzu an:

*optional

Wie viele Patienten behandeln Sie
typischerweise in einem Monat?: *required

Wie viele Rezepte stellen Sie
typischerweise in einem Monat aus?: *required

Gibt es Medikamente, welche Sie häufiger verschreiben als andere?:
(Falls ja, bennen Sie bitte.) *required

Sind Sie Teil eines Gremiums oder einer Arbeitsgruppe?:
(Falls ja, bitte erläutern Sie diese) *required

Name der Sekretärin/des Sekretärs:
(Falls vorhanden) *optional

Kontaktnummer der Sekretärin:
(Falls vorhanden) *optional

Email-Adresse der Sekretärin:
(Falls vorhanden) *optional

*optional
*optional
*optional
*optional